がん予防-あなたと家族のためのがん予防情報ガイド『ヒルル』

予期不安, 不安障害, PTSD

- 関東地方での心のケア -

聖路加国際病院 精神腫瘍科

保坂 隆　Monday, April 25, 2011

保坂 隆（ほさか たかし）先生

東日本大震災が阪神大震災と違うところ

聖路加国際病院 精神腫瘍科

保坂 隆　Monday, April 18, 2011

「ストレス関連死」を防げ

聖路加国際病院 精神腫瘍科

聖路加看護大学院 臨床教授

保坂 隆　Sunday, April 3, 2011

(2011年3月27日) ー 急性ストレス障害 と サバイバー・ギルト を乗り越えて ー

(2011年4月18日) 東日本大震災が阪神大震災と違うところ

(2011年4月24日) 予期不安, 不安障害, PTSD　関東地方での心のケア

(2011年5月 1日) 震災後の心のケア①

(2011年5月 9日) 震災後の心のケア② 【グリーフケア】

保坂 隆（ほさか たかし）先生

聖路加国際病院精神腫瘍科、聖路加看護大学院 臨床教授

ご専門は、サイコオンコロジー（精神腫瘍学）、リエゾン精神医学

　詳しくは、

　　・先生紹介

　　・専門医Q&A「大切な家族が、がんに・・・」

精神腫瘍医 保坂 隆先生インタビュー　(BY Atsuko MINATO)

 患者も家族も、まず自分を知ることが大事！   保坂隆先生 interview_7

ヒルル：実際に患者や家族がパニックから脱出して病気に前向きに取り組むために、どんな治療をされているのですか？

保坂先生： 認知行動療法  が一番役に立っています。これは、悲観的な考えに陥っている状態をカウンセリングなどで修正する治療法です。例えば落ち込みの原因に関して、

・状況：嫌な出来事が起きた時はどんな時か、状況を分析してみる。

・思考：それについて自分はどう考えたか？

・根拠：なぜそう考えたか？

という順序を追って物事を考え、その考え方を修正する、つまり別の考え方ができるようにガイドします。自分を第三人称化 して、その自分に何とアドバイスするかを考えてみてもらったりします。患者も家族も、できるだけ一つの考えにとらわれず、多様な考えを持てることが重要なんです。

がん患者のうつ病に対しての 認知行動療法 はまだ確立されておらず試行錯誤で行っていますが、効果を感じています。また 認知行動療法 の延長としての イメージ療法 や リラクセーション も役立ちます。具体的に言うと、例えば 抗ガン剤 による 予期嘔吐 （まだ薬を投与していないのに考えただけで吐いてしまう）には 吐き気止め も効かないことがありますが、上記の療法や、催眠療法 を使って止めることができます。

ヒルル：薬を使わなくてもできる ことがこんなにあるんですね。

保坂先生：そうですね。患者や家族が うつ状態 になった時、なぜそうなったのか、原因は何か、どういう状況の時に必ずそうなるのかなど、問題の根本に気付くようにガイドします。それがわかれば、悪いニュース や ストレス に心構えをして対処していくことができるからです。患者も家族も、自分のことを分析して、自分をよく知ることが大事なんです。

ヒルル：最後にヒルル読者へのメッセージをいただけますか？

On Oct 13, 2010, at 3:59 pm, 

 精神腫瘍医　保坂 隆 （聖路加国際病院） sent a message;

ヒルル読者の皆様へ

グループ療法 という療法が、私の サイコオンコロジー の仕事の中で大きな仕事だったんですが、グループ療法 で成功するのは 99.9% は 女性の患者 なんです。 男性の患者、たとえば 前立腺がん や 肺がん の患者が集まって グループ療法 が成功した、という論文はないんですよ。 また アルコール依存症 においての グループ療法 の成功率はたったの 3割、グループの力は強大 と言えども、その程度なんです。 ところが 乳がん患者 の グループ療法 は 120%力 を引き出せる。

女性は 助けあったり、お互いをケアする のに適した人たち なんだろうと、思っています。女性のもともとの心の強さ を感じます。 

ヒルル のようなサイトに来れば 助け合える、相手を助ける役割が自分にもある、そういう考え方を持てる というのはすばらしいことだと思います。敬意を表します。

 やってみよう！ ２分でできるリラクセーションの方法

１．目をつぶり、（全行程、目をつぶって行う）、腹式呼吸を行う

２．両手の拳を握って力を入れ、息を吐きながら拳を解く

３．肩を上げ、息を吐きながらストンと力を抜く

４．全身の筋肉に力を入れ、息を吐きながら力を抜く

５．リラックスした姿勢で、「両手がだんだん温かくなる」とゆっくり何度も自分に言い聞かせる

６．今までに行った楽しいあるいは美しい旅行の風景などをいくつか思い浮かべてみる

７．１から６までゆっくり数える、そして７で目を開ける

注）血圧が下がっているので、急に立ち上がらないこと！

「実際に保坂先生のコンサルテーションを受けて」 　湊 敦子

保坂先生にお話をうかがって、この３年間で乳がんと子宮全摘を経験した私がうつ状態になったのは、決して珍しいことではないのだと思いました。私が患者として保坂先生の部屋のドアをノックしたのは、乳がんの主治医である聖路加国際病院の矢形先生が子宮全摘後にうつ状態に陥った私の精神状態を心配して、私を保坂先生のところへ送ったことによります。強い精神力を自負していた私も、矢形先生に「女性にとって胸や子宮を失ったり傷つけられたりということは、相当な精神的ダメージを伴う。ナメちゃいけない」と背中を押され、受診することになりました。（聖路加国際病院のブレストセンターではチーム医療に力を入れており、ブレストセンター内にリエゾン精神科医（他の診療科と連携しながら患者のメンタル面をケアすることでチーム医療に貢献する精神科医）を配置しています。）

保坂先生のもとで、自分を客観的に分析し、自分の性格、癖、傾向を再認識しました。その上でストレス・コーピング（ストレスへの対処の仕方）やリラクセーションの仕方を具体的に学びました。それは自分のことをよく知り、自分をコントロールし、人生に対して前を向かせる作業に他なりません。

また薬に依存せずに自分自身を取り戻すことができることを教えてくださいました。乳がんのホルモン療法で服用しているタモキシフェン クエン酸塩（TAM）と、今年日本でも発売開始されたSNRI（抗うつ剤）は同じ代謝酵素が関与するため、TAMの抗腫瘍効果が阻害される可能性を否定できませんでした。そこでTAMを活かすために早々にSNRIからの脱薬を試み、他の心療内科では2年間服用が必要と言われていたところを3ヶ月の服用のみで脱薬に成功しました。

実際の診療は一回30分（頻度は隔週~1カ月、状態によって違う）で、仲良しのオジサンのところへ遊びに行くようなピクニック気分で出かけます。本や資料を読んだりリサーチの宿題が出るので、そのことについて感じたことを話し合ったりします。保坂先生は読んだりリサーチしたことを私の人生と重ね合わせ、自分で積極的に考えさせ、気付かせてくれます。このようにして私の人生の傍らに寄り添い、暗闇から脱出する手助けをしてくださいました。

保坂先生のコンサルテーションを受けるには

保坂先生は現在聖路加国際病院のブレストセンターのリエゾン精神科医なので、コンサルテーションを受けるには、聖路加国際病院のブレストセンター／オンコロジーセンターの患者であることが前提となります。しかし今後はさまざまな相談を受けられるように、診療体制を検討中とのこと。

湊 敦子 Atsuko MINATO    プロフィール

外資系IT企業で約20年間「働きマン」のように働いていた矢先、43歳の時に右乳がんを健康診断にて発見される。Stage I で、乳房部分切除術＋センチネルリンパ節生検、放射線治療を経て、現在ホルモン療法中。ホルモン療法が一因で、子宮筋腫が急激に巨大化し、3年後に子宮全摘。病気や離婚など、他人から見ると不運や不幸のオンパレードのような人生で、妹によると「病気のスタンプラリー」に参加しているらしいが、本人はうつ状態も克服し、いたって元気。落ち込んでいる友人に「私の人生と交換するぅ？」と問いかけて励ますのが得意。趣味はドラムとフラワーアレンジメント、真面目な主治医を笑わせること。そして最近はストイックな登山。

ブログ：http://ameblo.jp/acco7/

精神腫瘍医 保坂 隆先生インタビュー　(BY Atsuko MINATO)

 患者の家族はどうすればよいのか？保坂隆先生 interview_6

ヒルル：家族の絆が最後まで強まっていくのは、素敵なことですね。

保坂先生：素敵なだけじゃなくて、本当に効果があるんですよ。家族、友人、同僚など患者をとりまく人々から得られるサポートをソーシャル・サポートと言いますが、このソーシャル・サポートのある／なし、量の多さで病気の予後が変わるんです。家族との強い絆や患者同士の支え合いはがんの経過にいい影響を与えますし、主治医とフランクに話せたりソーシャル・サポートのあるがん患者の方が、ない患者より長生きします。家族の思いやりや愛情が、がん患者を助けるんです。

ヒルル：でも家族も精神的にも肉体的にも大変な状況ですよね。家族はどうしたいいんでしょう？

保坂先生：そうですね。意外にもがん患者の方が元気で、家族の方がまいっているケースも多いんですよ。一般的に家族の病気を受け入れるスピードは、患者より遅いんです。「私よりも主人をサポートしてあげて下さい。かなりショックを受けてるみたいですから」とおっしゃる乳がん患者が多かったりします。患者の家族は心配と疲労で、免疫機能は低下するし、病気やうつ病になる可能性が高くなっています。そこで患者同様、家族にもリラクセーションを取り入れてもらっています。これは腹式呼吸、筋弛緩法、自律訓練とイメージ療法を使った方法で、自分で自律神経をある程度コントロールすることで、リラックスし、落ち着きを得、よく眠れるようになります。ストレスには許容量があります。許容量を超えて爆発しないよう、ストレスの量を減らしたり、許容量を増やしたり、発散チャンネルを増やしたり、工夫することができます。

 患者も家族も、まず自分を知ることが大事  保坂隆先生 interview_7  につづく

精神腫瘍医 保坂 隆先生インタビュー　(BY Atsuko MINATO)

 カウンセリングの「五種の神器」保坂隆先生 interview_5

ヒルル：患者の気持ちが少しわかったところで、先生が具体的になさっている患者や家族へのカウンセリングの現場をちょっとのぞかせて下さい。

保坂先生：では、私の診察室からご案内しましょうか。診察室には丸いテーブルがあって、どこにおかけいただいてもいいようになっています。昔は四角いテーブルだったんですが、これだと医療者vs患者・家族同盟といった対峙した形になり緊張感が高まってしまうので、丸にしてもらいました。これで医療者と患者と家族が等しい距離で話すことができ、医療者・患者・家族が一体となって病気に立ち向かう環境が出来上がります（図５）。

図５ 医療者・患者・家族が一体となる治療環境の構築

ちなみに受診のパターンですが、患者だけが来るケースが8割、患者と家族が一緒に来られるケースが2割です。僕は患者に秘密を持つのはよくないと思っているので、家族だけに話すことはしません。丸テーブルに加えて、パソコン、カレンダー、カルテ、ティッシュペーパーが、僕の「五種の神器」かな？

ヒルル：パソコンで何をするんですか？

保坂先生：これまで 30 分という短い診療時間の中で、どうやったら 問題解決型 の診療ができるのか考えてきました。それで患者や家族の話をよく聴くという従来の 傾聴共感型 のカウンセリングに加え、問題を解決するプロセスを患者や家族と共有していくスタイルに変更しました。解決したいことに関して、パソコンで一緒に検索して読んだら役に立つページを一緒に探したりします。つまり情報の集め方を教えたり、解決に至る方法を患者や家族が見つけることができるようガイドしていく、というスタイルです。患者や家族がそのページを読んできてくれれば、次回の診療が一歩前に進むでしょ？

ヒルル：そうなんですか！ちょっとした工夫なのに、患者や家族の取り組み方はずいぶん変わりますよね。他の神器の使い方は？

保坂先生：カルテは電子カルテに書けない患者の情報、カレンダーは次回の予約日を決めるため、ティッシュペーパーは患者や家族の 涙 のためです。

ヒルル：やっぱり泣かれますよね。

保坂先生：そうですね。でも私は 患者や家族が一緒に泣くことは悪いことではない と思うんですよ。昔、ある 30 代のご婦人が定期健診を受けていたにもかかわらず、ある日突然肺がんが見つかり、余命 3カ月を宣告されました。呼吸器内科の医者が告知をするとき、僕も一緒に立ち合いました。告知の時ご主人も一緒で、この日は病室に一緒に泊って行かれました。僕は二人が病室から飛び降りはしまいかと心配で、朝方に様子を見に伺いました。おそらく一睡もせずに朝まで一緒に泣いていたと思われるお二人の目は真っ赤でしたが、お二人は残された時間を大切に過ごす決意を固めたように見えました。ご主人だけに告知していたら、ご主人は家で一人で泣くことになっただろう と思います。一人で泣かず、家族と一緒に泣くことで、より家族の絆も強まっていくように思います。

 患者の家族はどうすればよいのか？保坂隆先生 interview_6　につづく

精神腫瘍医 保坂 隆 先生 インタビュー (BY Atsuko MINATO)

 患者はどのようにがんを受け入れていくのか？保坂隆先生 interview_4

ヒルル：告知された患者の心の内を家族も知りたいと思うのですが、教えていただけますか。

保坂先生：根源には「怒り」があります。「どうして自分が、がんにならなければいけないんだ！」という怒りです。この怒りが内側に向くか外側に向くかで、表現が変わってきます。内側に向く場合は、「あの時ああすればよかった」「早く受診すればよかった」といった自責や後悔の念にさいなまれます。外側に向くと、「あの医者はどうして早く見つけてくれなかったんだ」「酒やたばこをやっている夫の方ががんにならないで、どうして私が！？」といった周囲への八つ当たりとなって表れます。

ヒルル：それでも自分の病気を受け入れて前向きに取り組んでいくことができるんでしょうか？

保坂先生：できますよ。キューブラー・ロスという精神科医が、人間がどのように死を受け入れていくかに関して「受容モデル」を発表しています（図４）。人間は自分に悪いことが起こった時、否認、怒り、取引、抑うつ、受容といったプロセスを経て、それを受け入れていくと言っています。僕はこの受容への道は階段状に進むのではなく、波線型、つまり受容と否認の間を行ったり来たりしながら受け入れていくと思っています。しかしながら、中にはうまく適応していけない人もいます。がん患者の30-40%は適応障害やうつ病など、何らかの精神疾患を併発すると言われているんです。

図４ 受容への道は行ったり来たりしながら

ヒルル：ずいぶん多くの方が、がんになったことで同時に精神的にダメージを受けるんですね。

保坂先生：そうですね。落ち込んでしまうと、本来のがんの治療に差し支えることがあるので、そこの部分を何とかするのが私の仕事です。しかし主治医や家族はなかなか患者のうつ状態に気付きにくいものなんです。最初に申し上げたように、主治医も家族も「まさか自分の患者や家族が精神科的な病気にかかっているはずがない」とか、「がんなんだからこの程度の落ち込みは仕方ない」と考えがちなんです。だから患者は自分が少し変だなと思ったら、かならず主治医に伝えてもらうことが大事な第一歩なんです。そうすれば心の専門家がケアにあたることができるんです。

  カウンセリングの「五種の神器」保坂隆先生interview5  につづく